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[Table des matières]
[Résumé]

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[Section III : Les stratégies régionales] PDF version

  1. Introduction aux stratégies régionales
  2. Afrique
  3. Amériques
  4. Asie-Pacifique
  5. Moyen-Orient et Eurasie

Section III : Les stratégies régionales

2. Afrique

L'Afrique se compose de 50 pays ou territoires comportant des zones impaludées. Parmi ces pays, quarante-sept sont situés en Afrique subsaharienne, qui supporte la plus grande partie du fardeau mondial du paludisme. Les trois pays impaludés d'Afrique du Nord n'ont qu'une transmission résiduelle du paludisme et occasionnellement, des cas d'importation. En conséquence, ce chapitre se concentre surtout sur les 47 pays d'Afrique subsaharienne (ASS).

Afrique centrale (8) : République démocratique du Congo (RDC), Cameroun, Tchad, Congo, République centrafricaine (RCA), Gabon, Guinée équatoriale et Sao Tomé-et-Principe

Afrique de l'Est (12) : Burundi, Comores, Djibouti, Érythrée, Éthiopie, Kenya, Mayotte, Rwanda, Somalie, Soudan, Tanzanie et Ouganda

Afrique australe (11) : Angola, Botswana, Madagascar, Malawi, Île Maurice, Mozambique, Namibie, Afrique du Sud, Swaziland, Zambie et Zimbabwe

Afrique de l'Ouest (16) : Nigeria, Niger, Burkina Faso, Ghana, Mali, Côte d'Ivoire, Guinée, Sénégal, Bénin, Sierra Leone, Togo, Liberia, Guinée-Bissau, Mauritanie, Gambie et Cap Vert

Afrique du Nord (3) : Algérie, Égypte et Maroc

Population à risque. Environ 694 millions de personnes sont estimées à risque de paludisme dans les pays africains, ce qui représente 21% de la population mondiale à risque. 30% de la population totale à risque dans cette région se concentre dans deux pays : le Nigeria et la République démocratique du Congo.[1]Rapport mondial sur le paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.

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Transmission du paludisme. La transmission du paludisme en Afrique subsaharienne est hétérogène, à la fois à travers les pays et au sein des pays eux-mêmes. De nombreuses parties de l'Afrique subsaharienne comportent des zones de transmission élevée où l'infection est fréquente et où la population développe une prémunition. Dans ces zones, les enfants et les femmes enceintes ont un risque élevé de développer des symptômes sévères ou de mourir du paludisme. Chaque année, environ 25 millions de femmes africaines tombent enceintes et risquent de contracter un paludisme à P. falciparum durant leur grossesse.[2]A strategic framework for malaria prevention and control during pregnancy in the African Region. Brazzaville, Congo, OMS-AFRO, Bureau régional pour l'Afrique, AFR/MAL/04/01, 2004. L'estimation présentée est basée sur un modèle développé par Snow et ses collègues, utilisant l'atlas du risque du paludisme en Afrique (Snow RW and al. Estimating mortality, morbidity and disability due to malaria among Africa's non-pregnant population, Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 1999; 77, 624-640) et son application aux données de l'UNICEF sur les naissances vivantes (UNICEF, State of the World's children, Oxford University Press, 1998) ajustées pour l'année 2000.

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Environ 86% de la population totale à risque en Afrique se trouve dans des zones de transmission élevée.[3]Où l'incidence des cas de paludisme rapportés est supérieure à 1 pour 1000 personnes par an.

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D'autres parties de l'Afrique subsaharienne sont sujettes aux épidémies avec une transmission du paludisme instable et faible ; dans ces contextes, peu d'individus développent une prémunition, de sorte que les adultes aussi bien que les enfants ont un risque élevé de contracter le paludisme.

L'importance et le caractère intraitable du fardeau de paludisme en Afrique sont en partie dus à la prédominance du moustique Anopheles gambiae, hautement efficace en tant que vecteur principal et de P. falciparum. On estime que l'Afrique subsaharienne comptabilise 93% des cas de paludisme à P. falciparum dans le monde. Bien que la transmission de P. vivax ne doive pas être négligée, on estime qu'environ 98% des cas en Afrique sont dus à P. falciparum.

Fardeau du paludisme. L'Afrique reste la région supportant le fardeau le plus lourd en terme de cas de paludisme et de décès dus au paludisme dans le monde. Cf. Figure III.2. En Afrique subsaharienne, il y a eu approximativement 365 millions de cas en 2002 et 963 000 décès en 2000, ce qui représente 71% des cas mondiaux et 85,7% des décès mondiaux.[4]Breman JG et al. Conquering Malaria. In: Jamison DT, Breman JG et al, eds. Disease Control Priorities in Developing Countries Conquering Malaria. Oxford University Press and the World Bank; 2006. p 415.

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Presque 1 décès d'enfant de moins de 5 ans sur 5 est dû au paludisme en Afrique.[5]18% de décès des moins de 5 ans dans Rowe AK et al. The burden of malaria mortality among African children in the year 2000. International Journal of Epidemiology, 2006, 35:691-704.

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De plus, le paludisme pendant la grossesse est souvent responsable d'anémie maternelle, accouchement prématuré et faible poids de naissance chez l'enfant, contribuant ainsi à accroître la mortalité infantile. L'infection maternelle sévère contribue de façon significative aux décès maternels en Afrique subsaharienne. Les pays d'Afrique du Nord n'ont que quelques cas importés de paludisme et aucun décès.

Plusieurs facteurs ont rendu le contrôle du paludisme difficile en Afrique subsaharienne et ont provoqué des augmentations substantielles du fardeau du paludisme sur le continent pendant les années 1980 et 1990. Le premier a été l'apparition et la diffusion d'une résistance de P. falciparum[6]White NJ. Anti-malarial drug resistance. Journal of Clinical Investigation, 2004. 113.

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à la chloroquine (CQ), qui était alors l'antipaludique le plus utilisé. Le problème a été géré en changeant la politique de traitement et en utilisant les ACT dans la plupart des pays d'Afrique subsaharienne.

Le deuxième est la limitation de la faisabilité et de l'efficacité des stratégies de contrôle du paludisme dues à des faiblesses dans le développement socio-économique, telles que la pauvreté, une mauvaise qualité du logement et un accès limité aux soins. Au niveau national, les ressources financières consacrées aux interventions de contrôle du paludisme sont souvent limitées[7]Rapport mondial sur le paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.

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, ce qui combiné avec la crise de ressources humaines dans le secteur public de la santé a conduit à une mise en œuvre fragmentée des stratégies de contrôle limitées en terme d'échelle et de populations ciblées. Le fardeau pour la société et la santé de la pandémie de VIH/sida et les nombreuses crises humanitaires des dernières décennies ont également contribué aux difficultés de contrôle du paludisme dans la région.

Figure III.2 : Cas de paludisme et décès en Afrique

Cas de paludisme et décès en Afrique

Remarque : les pays dont le fardeau est négligeable ne sont pas représentés (Algérie, Botswana, Cap Vert, Egypte, Érythrée, Île Maurice, Mayotte, Maroc, Afrique du Sud, Swaziland)
Source : Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008, données 2006

Approches adaptées et niveaux de couverture actuels

Quarante-six pays ou territoires comportant des zones impaludées en Afrique subsaharienne (les 47 pays impaludés en Afrique subsaharienne moins l'Île Maurice)[8]L'Île Maurice a interrompu la transmission locale et est actuellement en phase de prévention de réintroduction. sont actuellement en phase de contrôle. Ces pays doivent intensifier les interventions de prévention et de prise en charge des cas pour l'ensemble des populations à risque et maintenir ce niveau de contrôle. Certains pays ayant mis en place des programmes de contrôle efficaces ont vu leur fardeau substantiellement réduit et d'autres (p. ex. l'Éthiopie, le Rwanda, l'Érythrée, etc.) ont récemment accompli des progrès énormes dans l'augmentation des niveaux de couverture de certaines interventions. Par conséquent, ces pays doivent maintenir les interventions déjà déployées et assurer l'intensification de toutes les autres interventions. En Afrique du Nord, l'Égypte[9]Tandis que l'Égypte est officiellement classée en phase d'élimination selon le Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008, le dernier cas rapporté date de 1998 et le pays attend la vérification de son statut d'absence de paludisme pour être classé en phase de prévention de la réintroduction.

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et l'Algérie sont actuellement en phase d'élimination. Le Maroc et l'Île Maurice ont interrompu la transmission locale et sont classés par l'OMS en phase de prévention de la réintroduction. La Figure III.3 montre la catégorisation des pays dans la région à la fois en termes de fardeau et de phase.

Tous les pays en phase de contrôle utilisent les MILD et la prise en charge rapide des cas dans le cadre de leur stratégie nationale de contrôle du paludisme. Vingt-cinq pays d'Afrique subsaharienne utilisent la PID[10]Rapport sur le paludisme en Afrique. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006; The President's Malaria Initiative Progress through Partnerships: saving lives in Africa Second Annual Report. Washington, D.C., PMI, 2008.

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et les 35 pays d'Afrique subsaharienne à fardeau élevé où le TPIp est recommandé l'ont adopté. En 2006, la moitié des pays d'Afrique subsaharienne déclaraient utiliser les TDR.[11]Rapport sur le paludisme en Afrique, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.

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The strategies used in the pre-elimination or elimination stage vary widely from one country to another. Successful components of elimination programs can be found in Part II - Chapter 3: Elimination and Eradication

Les stratégies utilisées en phase de pré-élimination ou d'élimination varient largement d'un pays à l'autre. Les composantes réussies des programmes d'élimination sont abordées dans la Section II - Chapitre 3 : Élimination et éradication.

Figure III.3 : Catégorisation des pays en Afrique

Catégorisation des pays en Afrique

Source : Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008

Approches du contrôle et de l'élimination du paludisme adaptées au contexte local. Le choix d'outils adaptés pour le contrôle le paludisme demande une compréhension approfondie de l'épidémiologie, de la géographie et des conditions socioéconomiques locales.

Zones de transmission élevée de P. falciparum. Les zones de transmission élevée demandent un contrôle universel des vecteurs par des MILD et/ou la PID avec une couverture totale pour protéger la communauté. Le TPIp est recommandé pour toutes les femmes enceintes. Selon les recommandations de l'OMS,[12]Directives pour le traitement du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.

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l'utilisation de diagnostic parasitologique devrait couvrir toutes les populations à risque (avec l'exception des enfants de moins de 5 ans qui devraient être diagnostiqués cliniquement et traités rapidement selon les directives de l'OMS). Les ACT sont le traitement de première ligne de P. falciparum.

Zones de faible transmission de P. falciparum. Dans les zones de transmission instables ou saisonnières, la PID pourrait être préférée aux MILD et le TPIp n'est pas recommandé. L'utilisation de diagnostic parasitologique devrait être universelle (même pour les enfants de moins de 5 ans). Les ACT restent le traitement de première ligne.

Couverture actuelle des interventions. De nombreux types d'interventions ont été utilisés dans la région avec des degrés variés de réussite. Ils sont décrits ci-dessous.

MILD/MII. Ces deux dernières années, des progrès significatifs ont été réalisés dans la distribution des MILD, soit au travers de campagnes de distribution à grande échelle, soit en exploitant les services sanitaires de routine tels que les centres de protection maternelle et infantile ou les consultations prénatales (CPN). Selon les données des pays du rapport Malaria and Children publié par l'UNICEF en 2007, une moyenne de 12% des foyers dans les pays d'Afrique subsaharienne sont équipés d'une moustiquaire imprégnée d'insecticide au moins.[13]Foyers ayant au moins une MII, Malaria and children: Progress in intervention coverage. New York, UNICEF, 2007.

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Tous les pays d'Afrique subsaharienne disposant de données permettant de dégager des tendances ont montré un accroissement majeur de l'utilisation des moustiquaires : 16 sur 20 pays d'Afrique subsaharienne ont au moins triplé leur utilisation depuis 2000.[14]Malaria and children: Progress in intervention coverage. New York, UNICEF, 2007.

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Toutefois, les chiffres nationaux cachent souvent des disparités importantes au sein même du pays : à travers l'Afrique subsaharienne, les enfants vivant en zones urbaines ont environ 1,5 fois plus de chance de dormir sous une MII que ceux vivant en zones rurales. Les enfants vivant dans les zones les plus riches ont environ 3 fois plus de chance de dormir sous une moustiquaire de lit que ceux vivants dans les zones les plus défavorisées.[15]Malaria and children: Progress in intervention coverage. New York, UNICEF, 2007.

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Les estimations indiquent qu'à la fin de 2006, environ 72 millions de MILD/MII efficaces étaient en circulation en Afrique.[16] GMAP, estimations basées sur les données du Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme et de la base de données RBM, 2008. Cf. Annexe 3 : Hypothèses utilisées pour estimer le fardeau, la couverture et les financements actuels.

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PID. La PID est utilisée soit comme méthode principale de lutte antivectorielle dans certaines zones soit en association avec les MII. Vingt-cinq pays d'Afrique subsaharienne utilisent la PID[17]Rapport sur le paludisme en Afrique. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006; President's Malaria Initiative Progress through Partnerships: saving lives in Africa Second Annual Report. Washington, D.C., PMI, 2008.

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mais seulement 17 d'entre eux les utilisent régulièrement (et pas seulement pour contrôler les épidémies). Deux pays prévoient des programmes pilotes de mise en œuvre avec une perspective d'intensification lorsqu'ils auront acquis les compétences et l'expérience.[18]Implementation of Indoor Residual Spraying of Insecticides for Malaria Control in the WHO African Region, WHO-AFRO, 2007.

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En 2007 et au début de l'année 2008, environ 18 millions de personnes étaient protégées grâce aux PID dans 10 pays, au travers de projets soutenus par l'Initiative du Président américain contre le paludisme (PMI).[19]The President's Malaria Initiative Progress through Partnerships: saving lives in Africa Second Annual Report. Washington, D.C., PMI, 2008.

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Au total en Afrique, environ 6 millions de foyers ont été pulvérisés avec la PID en 2006.[20]GMAP, estimations basées sur les données du Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008. Cf. Annexe 3 : Hypothèses utilisées pour estimer le fardeau, la couverture et les financements actuels pour plus d'informations.

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Autres mesures de lutte antivectorielle. Tandis que les MILD et la PID sont les mesures de lutte antivectorielle de base recommandées pour l'Afrique, il y a des exemples de pays ayant recours avec succès aux mesures environnementales. Au Soudan, par exemple, les étudiants participent, avec le Programme national de lutte contre le paludisme, au comblement des gîtes larvaires. Cependant, dans la plupart des pays d'Afrique, les habitudes de reproduction du moustique vecteur Anopheles gambiae rendent les mesures environnementales difficiles à mettre en œuvre.

TPIp. Le TPIp a été adopté comme politique dans les 35 pays d'Afrique subsaharienne[21]Rapport sur le paludisme en Afrique. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.

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ayant une transmission stable du paludisme dans lesquels il est recommandé[22]A strategic framework for malaria prevention and control during pregnancy in the African Region. Brazzaville, Congo, WHO-AFRO, Bureau régional pour l'Afrique, AFR/MAL/04/01, 2004.

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et fait partie des stratégies nationales de lutte contre le paludisme dans la région. En 2007, la mise en œuvre avait été initiée dans tous les pays. Toutefois, en 2007, seuls 20 pays l'avaient intensifié et déployé à l'échelle nationale. Dans les 16 enquêtes nationales auprès des ménages, réalisées entre 2006 et 2007, l'utilisation du TPIp a varié de 0,3% des femmes enceintes qui ont reçues au moins 2 doses de SP au Niger à 61% en Zambie.[23]Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.

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Ces estimations correspondent aux rapports de l'OMS-AFRO[24]Présenté par OMS-AFRO à la réunion Roll Back Malaria PPG, avril 2008.

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, qui montrent une couverture avec la première dose (TPI1) allant de 23 à 93% et avec la seconde dose (TPI2) de 5 à 68%. Des difficultés importantes subsistent pour intensifier la couverture en TPI[25] Les défis/besoins sont : 1) étroite collaboration entre les programmes de lutte contre le paludisme et les programmes de santé reproductive pour offrir un environnement sanitaire favorable et s'atteler à la prévention et au contrôle du paludisme pendant la grossesse ; 2) nécessité d'éviter les occasions manquées pour atteindre une proportion élevée de femmes enceintes fréquentant les CPN dans les zones de transmission élevée ; 3) nécessité d'assurer des stocks adéquats de médicaments et fournitures ; 4) renforcer les autres aspects des systèmes de santé comme la disponibilité et le développement des capacités des ressources humaines ; et 5) capacités de diagnostic de laboratoire, supervision axée sur le support et capacité de suivi et évaluation. , engager les communautés dans la compréhension du besoin de soin qualifié durant la grossesse et promouvoir la fréquentation précoce des consultations prénatales afin d'assurer une issue favorable de la grossesse et la survie de la mère et de l'enfant.

Diagnostics (microscopie et TDR). En 2006, environ 12,5 millions de cas suspects de paludisme ont été diagnostiqués parasitologiquement par microscopie ou TDR. Bien que l'utilisation de la microscopie ne soit pas souvent étudiée dans les enquêtes, environ 11 millions de ces cas avaient été confirmés par la microscopie, soulignant l'importance de cette technologie. Les diagnostics restants (1,4 million) ont été effectués avec des TDR.[26]GMAP, estimations basées sur les données du Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008. Cf. Annexe 3 : Hypothèses utilisées pour estimer le fardeau, la couverture et les financements actuels pour plus d'informations.

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De plus, 24 pays rapportent une utilisation des TDR dans les structures de santé et 4 pays au niveau de la communauté.[27]Rapport sur le paludisme en Afrique. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006.

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Il est à prévoir que ce nombre augmente substantiellement si les problèmes de qualité des TDR sont résolus, les fournisseurs sont persuadés de suivre les résultats des tests et les systèmes d'assurance qualité au sein des pays sont améliorés.

Traitement antipaludique (c.-à-d. ACT). L'adoption des ACT a été remarquable dans les pays d'Afrique subsaharienne : en 2003, deux pays seulement les avaient adoptés mais dès septembre 2007, tous les pays, sauf le Swaziland et la République du Cap-Vert, avaient adopté la politique des ACT. Approximativement 69 millions d'ACT ont été distribués en 2006 dans les pays d'Afrique subsaharienne, représentant environ un tiers des 217 millions d'ACT nécessaires, à condition que tous les ACT aient été utilisés pour les cas de paludisme et non pour les cas de fièvre.[28]GMAP, estimations basées sur les données du Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008 et de la base de données RBM sur les produits liés au paludisme, 2008. Cf. Annexe 3 : Hypothèses utilisées pour estimer le fardeau, la couverture et les financements actuels pour plus d'informations.

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Cependant, comme le Rapport mondial sur le paludisme 2008 le souligne, l'utilisation efficace des ACT en Afrique subsaharienne est toujours extrêmement faible. Dans les enquêtes auprès des ménages effectuées dans 18 pays d'Afrique subsaharienne en 2006 et 2007, seuls 3% des enfants de moins de 5 ans avaient reçu des ACT à un moment donné.[29]Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.

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Agents de santé communautaire. Les réseaux de travailleurs de santé communautaire sont essentiels pour aider les pays à atteindre l'ensemble des populations à risque, même celles vivant dans les lieux les plus reculés. Le programme mondial de lutte antipaludique de l'OMS a estimé les besoins en travailleurs de santé communautaire pour les pays africains à 500 000 agents de santé communautaire et 25 000 superviseurs. L'augmentation du nombre de travailleurs de santé communautaire va demander un travail supplémentaire en termes de financement, fournitures d'intervention régulières et assurance qualité.

Approche régionale recommandée pour contrôler et éliminer le paludisme

Les objectifs, approches et priorités stratégiques doivent être conçus en fonction de la région, tel que décrit dans cette section.

Objectifs. L'objectif pour 2010 en Afrique subsaharienne est de réduire la mortalité et la morbidité palustre de 50%, ce qui signifie que l'Afrique va réduire son fardeau à environ 158 millions de cas et 480 000 décès, d'après les chiffres de 2000 pour la mortalité et l'incidence. D'ici 2015, l'objectif est de réduire la morbidité à 79 millions de cas et de parvenir à une mortalité proche de zéro pour tous les décès évitables.[30]Les décès évitables sont les décès dus au paludisme qui peuvent être évités grâce à un traitement rapide avec un médicament efficace. Les décès non-évitables représentent un taux de mortalité extrêmement faible pour les cas de paludisme les plus sévères et surviennent malgré l'utilisation la plus rapide possible du meilleur traitement disponible. Au-delà de 2015, l'objectif sera de maintenir une mortalité proche de zéro pour tous les décès évitables.

Bien qu'il s'agisse d'un véritable défi, cela reste possible et représentera un grand pas vers la réalisation des objectifs mondiaux car l'Afrique compte 71% des cas mondiaux de paludisme. Une analyse sur 20 pays africains pour lesquels le fardeau du paludisme est très lourd[31]Analyse fondée sur le modèle IMPACT mis au point par un consortium d'organismes dirigé par l'Institute of International Programs à la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Ce modèle mesure la survie infantile en se basant sur les travaux réalisés par le Child Health Epidemiology Reference Group (CHERG) et en utilisant un logiciel développé par le Futures Institute. Les pays évalués représentent environ 82% de la mortalité palustre mondiale : Angola, Burkina Faso, Cameroun, Tchad, République démocratique du Congo, Côte d'Ivoire, Éthiopie, Ghana, Guinée, Kenya, Madagascar, Mali, Mozambique, Niger, Nigeria, Sénégal, Soudan, Tanzanie, Ouganda, Zambie. Le modèle ne considère que l'impact sur la mortalité associée à P. falciparum. montre que si les objectifs de couverture de 2010 étaient atteints et maintenus, plus de 4,2 millions de vies seraient sauvées d'ici à 2015. Cela correspond à plus de 600 000 vies sauvées par an dans ces 20 pays.

Comme indiqué dans la Section II : La stratégie mondiale, cet objectif sera atteint grâce à une couverture universelle comprenant des interventions antipaludiques appropriées pour l'ensemble des populations à risque dans tous les pays en phase de contrôle, et grâce à des programmes d'élimination menés dans tous les pays qui y sont prêts.

Afin d'atteindre la couverture universelle pour l'ensemble des populations à risque avec des interventions appropriées d'ici la fin de 2010, d'importantes lacunes doivent être comblées en Afrique subsaharienne (Cf. Figure III.4) :

La réalisation de cette intensification demandera une action concertée de tous les partenaires RBM afin d'accélérer la fabrication, le financement, le décaissement et la fourniture des interventions, sans oublier le soutien des pays dans leurs efforts d'intensification. Les pays devront établir un plan trimestriel indiquant de façon détaillée comment seront fournis tous les produits de base, par qui et où, sur la base d'une évaluation complète des besoins actuellement en cours d'élaboration avec l'appui du Groupe de travail RBM sur l'harmonisation.

Figure III.4 : Catégorisation des pays en Afrique

Catégorisation des pays en Afrique

1) En raison d'une durée de vie de 3 ans, un tiers des moustiquaires doit être remplacé chaque année.
2) L'utilisation réelle n'est probablement pas toujours dirigée contre des cas confirmés de paludisme.
Source : Besoins basés sur le GAMP costing model ; Réel basé sur l'analyse du Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008 et la base de données Roll Back Malaria.

Approches pour relever les grands défis dans la région. Plusieurs approches sont recommandées pour la région.

Développer les capacités en terme de ressources humaines et de gestion. Le développement des capacités est nécessaire au niveau national, régional et local. Dans de nombreux pays, les programmes de lutte antipaludique ne disposent pas de ressources humaines suffisantes pour mener à bien leur programme. Ceci est dû à un ensemble de facteurs : taux élevé d'attrition du personnel qualifié, difficulté à pourvoir les postes, concurrence des autres programmes sans oublier la réticence du personnel de santé à s'installer dans des zones isolées. Renforcer les ressources humaines demande une triple approche : réduire l'attrition, élargir la main-d'œuvre et renforcer les compétences. Cette approche n'étant pas spécifique au paludisme, les PNLP devront travailler en étroite collaboration avec le reste du secteur de la santé pour développer de meilleures politiques de ressources humaines. Par exemple, une meilleure gestion des carrières et des mesures incitatives, doivent être mises en place pour conserver le personnel, en particulier les experts techniques tels que les entomologistes ou spécialistes S&E.

Étant donné l'importance des lacunes en termes de ressources humaines en Afrique, les pays ont besoin de planifier le déploiement de personnel dans leurs plans nationaux. Des approches innovantes pour élargir la main-d'œuvre devraient être considérées, comme le recours à des agents de santé communautaire, des réseaux de bénévoles ou encore des professionnels du secteur privé. Afin de soutenir l'intensification, une meilleure formation s'avère largement nécessaire notamment pour le nouveau personnel et le développement d'expertise en gestion de projet.

Améliorer les systèmes de suivi et d'évaluation. Peu de pays africains disposent de systèmes adaptés de S&E pour le paludisme ou toute autre maladie. Des systèmes d'informations bien développés permettent une planification solide et aident les PNLP à suivre les progrès dans la fourniture et l'utilisation des interventions, éléments essentiels dans le cadre de l'intensification. En outre, les systèmes de S&E sont incontournables lorsque les pays passent de la phase d'intensification à la phase de contrôle durable puis à celle de l'élimination. A mesure que les pays progressent vers le contrôle durable, les systèmes de surveillance de la résistance, la pharmacovigilance et l'assurance qualité sont également nécessaires. Les PNLP doivent veiller à ce que les ressources financières et humaines soient consacrées aux activités de suivi et évaluation.

Développer la R&D et la recherche opérationnelle. La recherche et le développement de nouveaux outils ainsi que la recherche opérationnelle pour de nouvelles approches sont nécessaires pour aider les pays africains à passer du contrôle durable à l'élimination. Le développement de nouvelles technologies comme les vaccins, l'amélioration de la qualité et de l'efficacité sur le terrain des interventions existantes et l'identification des approches pour offrir des interventions aux groupes vulnérables et difficiles à atteindre, sont essentiels à la réalisation de l'objectif d'éradication. Les priorités en R&D et recherche opérationnelle sont décrites à la Section II - Chapitre 4 : Agenda de la recherche sur le paludisme.

Optimiser les systèmes de gestion des achats et des stocks (GAS). Des systèmes de GAS efficaces et bien coordonnés sont essentiels à la fourniture des interventions et à la rétro-information en temps réel des PNLP et centres de santé sur le flux des interventions. Les systèmes de GAS doivent être optimisés afin d'éviter les erreurs de prévision, la péremption des traitements et les ruptures de stock. En outre, les systèmes de GAS efficaces peuvent aider à l'assurance qualité et au contrôle qualité. Actuellement, le Groupe de travail RBM sur l'harmonisation (HWG) travaille en collaboration avec de nombreux pays d'Afrique subsaharienne afin d'évaluer les besoins des pays. Ces évaluations des besoins fourniront une prévision exhaustive des interventions nécessaires afin d'assurer une couverture universelle d'ici à 2010. La prévision régulière doit être renforcée et harmonisée avec les stratégies d'approvisionnement et de distribution, peut-être via des liens avec des systèmes S&E. Le recours à des systèmes de GAS tels que des mécanismes de mise en commun des achats ou des paiements directs peut jouer un rôle essentiel dans l'accélération du processus de fourniture des interventions. Cf. Section IV - Chapitre 7 : Gestion des achats et des stocks.

Alléger les processus de reporting et financement. Les responsables des pays indiquent qu'ils passent la plupart de leur temps à répondre aux demandes de reporting et financement des bailleurs de fonds et autres partenaires internationaux. Les processus de reporting de S&E et de financement de divers bailleurs de fonds sont mal harmonisés et souvent très exigeants (peut-être à raison), entraînant de lourdes charges de travail pour les membres des gouvernements. L'harmonisation des exigences des bailleurs de fonds au niveau international est nécessaire avec un ensemble commun d'indicateurs de reporting ou d'exigences pour les demandes de financement. Pour les pays, l'élaboration de plans opérationnels d'activités solides qui peuvent être présentés à la communauté des bailleurs de fonds est un premier pas dans cette direction. Cf. Section IV - Chapitre 5 : Planification nationale.

Améliorer les mécanismes de réponse aux urgences. De nombreux pays connaissent des crises humanitaires. Jusqu'à 30% des décès dus au paludisme se produisent en Afrique à la suite de guerres, violences locales ou autres situations d'urgence. Les décès dus au paludisme dépassent souvent de loin ceux causés par la crise humanitaire elle-même.[32] Guiding principles for malaria control in acute and chronic phase emergencies in Africa. Conclusions de la consultation OMS/RBM, Genève, Organisation mondiale pour la Santé, 15 novembre 2004.

Les troubles civils peuvent conduire à des résurgences du paludisme, comme ce fut le cas au Burundi.[33]Fatoumata NT et Nabarro D. Breaking the cycle of malaria and death in emergencies: the way forward. Humanitarian Practice Network, 2008.

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Les pays en proie à des crises humanitaires chroniques sur de longues périodes comme le Soudan, la Somalie, le Tchad et la République démocratique du Congo, méritent une attention particulière afin de limiter les risques d'épidémie de paludisme. Dans ces pays, des systèmes de préparation aux épidémies et des mécanismes de réponse rapide sont indispensables. Cf. Section IV - Chapitre 10 : Crises humanitaires.

Faire face aux co-morbidités paludisme et VIH/sida.[34]Paludisme et VIH/sida : interactions et implications : conclusions d'une consultation technique organisée par l'OMS. Genève, Organisation mondiale pour la Santé, 23-25 juin 2004.

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Le paludisme et le VIH/sida sont à l'origine de plus de 4 millions de décès par an dans certaines des régions les plus frappées par la pauvreté dans le monde, en particulier en Afrique subsaharienne. La co-infection et l'interaction entre les deux maladies ont d'importantes répercussions sur la santé publique. Le VIH/sida peut augmenter le risque de paludisme en raison de l'immunodépression. Les personnes infectées par le VIH/sida qui contractent le paludisme sont plus susceptibles de développer un paludisme sévère. De plus, chez les adultes infectés par le VIH/sida ayant un taux de CD4 bas, le taux d'échec des traitements antipaludiques peut être plus élevé que chez les adultes non infectés. Enfin, les épisodes de paludisme aigu peuvent favoriser temporairement la réplication virale et, par conséquent, augmenter la charge virale.

Compte tenu des interactions entre ces maladies et de leur coexistence dans certaines des régions les plus gravement touchées, une attention particulière est nécessaire afin de prendre en compte ces deux problèmes simultanément. Les personnes infectées par le VIH/sida doivent être considérées comme hautement sensibles au paludisme et une attention particulière doit être apportée lors du diagnostic de patients fébriles dans des zones de forte prévalence du VIH/sida. En outre, des soins anténataux appropriés doivent être mis en place afin de prendre en compte les deux maladies chez les femmes enceintes et les nourrissons. Enfin, dans un scénario multi-maladies, les approches de systèmes de santé intégrés décrites ailleurs dans ce plan sont encore plus importantes.

Priorités stratégiques. Le succès de la lutte contre le paludisme et son élimination sont essentiels dans tous les pays. Toutefois, il est particulièrement important de réaliser les objectifs de RBM dans certains pays, à la fois sur le court, moyen et long terme, en raison de la distribution des décès dus au paludisme. Cf. Figure III.5.

Pour atteindre les objectifs de 2010, les pays ayant les caractéristiques suivantes sont prioritaires :

Le succès de la lutte antipaludique dans ces pays est essentiel pour parvenir aux objectifs de réduction du fardeau à l'échelle régionale et mondiale. Par conséquent, en plus de l'appui général fourni à tous les pays en phase de contrôle, le Partenariat RBM coordonnera une assistance technique ciblée sur ces pays à haute priorité afin d'accélérer le rythme auquel ils peuvent parvenir à la couverture universelle conformément aux objectifs de 2010.

Au-delà de 2010, les pays doivent être soutenus pour maintenir la couverture universelle afin d'éviter une résurgence du paludisme et une recrudescence de la mortalité et de la morbidité palustre. Les pays en phase d'élimination, principalement d'Afrique du Nord, sont encouragés à poursuivre leurs efforts de nullification de la transmission locale et à passer à la phase de prévention de la réintroduction.

Figure III.5 : Répartition des décès dus au paludisme en Afrique

Répartition des décès  dus au paludisme en Afrique

Source : Rapport mondial sur le paludisme 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008

Coopération internationale. Le Partenariat RBM a mis en place 4 réseaux sous-régionaux (RSR) : le Réseau régional pour les pays de l'Afrique centrale (CARN), le Réseau régional pour les pays de l'Afrique de l'Est (EARN), le Réseau régional pour les pays de l'Afrique australe (SARN) et le Réseau régional pour les pays de l'Afrique de l'Ouest (WARN). Chaque réseau est coordonné par un nœud régional qui travaille activement avec des partenaires locaux dans les pays et en périphérie, afin de partager les meilleures pratiques et de créer des liens solides avec les organisations internationales. Le Partenariat RBM continuera de renforcer ces réseaux afin qu'ils puissent identifier et éliminer les goulets d'étranglement en terme de mise en œuvre, dans toute l'Afrique et plus particulièrement dans les pays hautement prioritaires.

Aide ciblée aux pays hautement prioritaires. Outre l'appui fourni par les RSR à tous les pays, les pays hautement prioritaires auront besoin d'une assistance technique ciblée pour renforcer leur capacité à remplir les objectifs de 2010. Plus spécifiquement, l'assistance technique des partenaires RBM est nécessaire pour :

Afin de garantir la viabilité des programmes de contrôle réussis, l'assistance technique doit être complétée d'une amélioration des capacités au niveau du pays et de programmes de formation ciblés. Il faut notamment des experts nationaux pour un certain nombre d'activités clés telles que la gestion des programmes, la gestion financière, la gestion des achats et stocks, la communication, le suivi et l'évaluation. Fournir ces experts aux pays les plus touchés permettra d'augmenter leurs chances de succès dans la lutte antipaludique. Ces experts techniques nationaux travailleraient en réseau avec les coordinateurs au niveau sous-régional et mondial.

Besoins en financement : un déficit de 2 milliards de $US en 2010

En 2003, à Maputo, les dirigeants africains ont affirmé leur engagement à porter l'appui financier au secteur de la santé à 15% du montant total des dépenses publiques. Aujourd'hui, cependant, 90% des pays africains restent en dessous du seuil des 15%[35]Malaria Landscape Report 2007. Genève, Faire reculer le paludisme, 2007.

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(en moyenne 10%).[36]Statistiques sanitaires mondiales 2008. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008.

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Même si les pays dépensaient 15% pour la santé, le financement national serait encore insuffisant pour couvrir les efforts nécessaires à l'obtention d'une couverture universelle d'ici à 2010.

Les estimations pour 2007 du Rapport mondial de l'OMS sur le paludisme 2008 montrent que les ressources des gouvernements des pays endémiques en Afrique représentent seulement 18% des 622 millions de $US décaissés, le taux le plus bas parmi toutes les régions. Le reste des décaissements en 2007 provenait de bailleurs de fonds internationaux (Fonds mondial 42%, Initiative du Président américain contre le paludisme 20%, Programme Booster de la Banque mondiale environ 8%). Cf. Figure III.6.

Figure III.6 : Déficit de financement pour la lutte contre le paludisme en Afrique

Déficit de financement pour la lutte contre le paludisme en Afrique

Remarque : voir les annexes pour les méthodologies utilisées pour l'estimation des coûts et financements actuels.
Source : GMAP costing model, OMS, le Fonds mondial, la Banque mondiale et l'Initiative du Président américain pour le paludisme (PMI).

L'Afrique, en particulier subsaharienne, a bénéficié d'un soutien important de la part des principaux bailleurs de fonds internationaux. Dans les séries 1 à 7, le Fonds mondial a consacré environ 2 milliards de $US pour le paludisme dans les pays d'Afrique subsaharienne (76% de l'ensemble des subventions pour le paludisme). Le programme Booster de la Banque mondiale a consacré 470 millions de $US dans sa Phase I et envisage un prêt de 1,2 milliard de $US pour la Phase II dans les années à venir, en fonction de la demande des pays. L'Initiative du Président américain a promis 1,2 milliard de $US sur 5 ans.

En Afrique, 2,2 milliards de $US sont nécessaires en 2009 et 2,7 milliards de $US en 2010 pour intensifier les interventions préventives et curatives pour atteindre la couverture universelle (Cf. Tableau III.2). Les coûts de prévention constituent environ les deux tiers de ces coûts en 2010, les coûts de prise en charge des cas environ 20% et les coûts restants sont ceux du programme de lutte antipaludique. La baisse des coûts jusqu'à 2015 est due à la baisse des coûts de traitement nécessaires, résultant des interventions préventives et la légère augmentation en 2020 correspond aux augmentations des populations à risque ayant besoin d'une couverture préventive constante.

Tableau III.2 : Résumé des coûts annuels en Afrique


Catégorie de coûts (en millions de $ US) 2009 2010 2015 2020 2025
MILD/MII 959 959 825 912 1,009
PID 443 599 657 711 783
TPIp 5 7 8 9 10
Coûts de prévention 1,407 1,566 1,490 1,631 1,802
TDR 220 323 152 101 38
ACT 244 338 158 106 40
Chloroquine et primaquine 1 1 1 0 0
Prise en charge des cas sévères 23 20 14 9 3
Coûts de prise en charge des cas 489 682 325 217 81
Agents de santé communautaire 42 44 54 54 59
Formation 35 31 31 33 36
S&E et recherche opérationnelle 91 103 105 112 121
Renforcement infrastructures/inst. 134 260 192 211 233
Coûts de programme 303 438 382 409 449
Coût total du contrôle et de l'élimination 2,199 2,686 2,196 2,258 2,333

Remarque : les frais de diagnostic sont couverts à la fois par les TDR dans la prise en charge des cas et par la microscopie dans le renforcement infrastructures/institutionnel
Source : GMAP costing model; Johns B. and Kiszewski A. et al